• Agente de conocimiento acreditado AC00231ACTA

Rolling revisado: utilización del rolling para valorar y tratar la coordinación y control neuromuscular del core y extremidades en atletas

Rolling revisado: utilización del rolling para valorar y tratar la coordinación y control neuromuscular del core y extremidades en atletas

Rolling revisited: using rolling to assess and treat neuromuscular control and coordination of the core and extremities of athletes

Barbara J. Hoogenboom, PT, EdD, SCS, ATC (1)
Michael L. Voight, PT, DHSc, OCS, SCS, ATC, CSCS, FAPTA (2)

(1) Department of Physical Therapy. Grand Valley State University. Grand Rapids, Michigan, USA.
(2) School of Physical Therapy. Belmont University. Nashville, Tennessee, USA.

 

Artículo publicado en:
2015. The International Journal of Sports Physical Therapy 10(6): 787-802

 


Traducción / Translation:

Clare Kelly-Lahon, PhD (1)
Marta Fernández Pérez, BA (2)
Sebastián Gómez Lozano, PhD (3)

(1) School of Business and Social Sciences. Institute of Technology Sligo. Sligo, Ireland.
(2) Centro de Investigación Flamenco Telethusa. Cádiz, España.
(3) Facultad de Ciencias de la actividad Física y el Deporte. Universidad Católica San Antonio de Murcia. Murcia, España.

Email contacto: sglozano@ucam.edu

 


Resumen: Rolling es un patrón de movimiento raramente utilizado por los fisioterapeutas para la evaluación e intervención de pacientes con función neurológica normal. El Rolling, como destreza motriz adulta, combina el uso de las extremidades superiores, core y extremidades inferiores con el movimiento coordinado en el paso de una postura a otra. El Rolling se lleva a cabo partiendo de la posición prona a posición supina y viceversa, aunque el método utilizado varía entre adultos. Desde la perspectiva de la habilidad de completar tareas o la simetría bilateral, el Rolling puede ser beneficioso para el uso de atletas que realizan deportes de rotación parcial tales como el golf, el lanzamiento, el tenis, y los deportes con torsión como la danza, la gimnasia, y el patinaje artístico. Además, cuando es usado como técnica de intervención, los patrones del Rolling tienen la capacidad de influir en disfunciones de la parte superior del cuerpo, core y parte inferior. Aplicando los principios de la facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP), el terapeuta puede asistir a pacientes y clientes que son incapaces de completar un patrón de Rolling. Algunos ejemplos citados en el artículo incluyen separación/elongación, compresión, y contacto manual para facilitar el propio Rolling. Los autores defienden que el uso terapéutico de los patrones de desarrollo del Rolling con las técnicas derivadas de FNP es un distintivo en la rehabilitación de pacientes con disfunciones neurológicas que pueden ser también utilizados en la rehabilitación músculo-esquelética de forma creativa y efectiva. Se han obtenido los resultados preliminares de una exploración del mecanismo por el que el Rolling puede influir en la estabilidad y existen evidencias recientes disponibles. El propósito de este comentario clínico es describir las técnicas de análisis, evaluación y tratamiento de disfunción, usando casos ejemplos que incorporan el Rolling.

Palabras Clave:  Secuencia de desarrollo, rolling, secuencia neuromuscular.

Abstract: Rolling is a movement pattern seldom used by physical therapists for assessment and intervention with adult clientele with normal neurologic function. Rolling, as an adult motor skill, combines the use of the upper extremities, core, and lower extremities in a coordinated manner to move from one posture to another. Rolling is accomplished from prone to supine and supine to prone, although the method by which it is performed varies among adults. Assessment of rolling for both the ability to complete the task and bilateral symmetry may be beneficial for use with athletes who perform rotationally-biased sports such as golf, throwing, tennis, and twisting sports such as dance, gymnastics, and figure skating. When stability-based dysfunction exists, the rolling patterns can be used as intervention techniques, and have the ability to affect dysfunction of the upper quarter, core, and lower quarter. By applying proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) principles, the therapist may assist patients and clients who are unable to complete a rolling pattern. Examples given in the article include distraction/elongation, compression, and manual contacts to facilitate proper rolling. The authors assert that therapeutic use of the developmental pattern of rolling with techniques derived from PNF can be creatively and effectively utilized in musculoskeletal rehabilitation. Preliminary results from an exploration of the mechanism by which rolling may impact stability is presented, and available updated evidence is provided. The purpose of this clinical commentary is to describe techniques for testing, assessment, and treatment of dysfunction, using case examples that incorporate rolling.

Keywords: Developmental sequence, rolling, neuromuscular sequencing


Introducción

El desarrollo del ser humano que va desde el pequeño y relativamente inmóvil bebé recién nacido hasta el plenamente desarrollado adulto con total movilidad, pasa por muchas etapas predecibles de control del cuerpo y el movimiento.  En cuanto al desarrollo motor, estos patrones se pueden describir como movimientos de acto reflejo e intencionales, ambos constituyen una etapa del desarrollo (1). Estos conceptos son familiares para los terapeutas que tratan a pacientes infantiles con diagnosis de desarrollo neuronal. Muchos terapeutas que tratan pacientes adultos y clientes podrían dejar a un lado los principios del desarrollo de la postura y sus secuencias. En un escenario donde los pacientes tienen ortopedias y lesiones deportivas predominantes, el terapeuta puede concentrarse fácilmente en problemas locales independientes (o trastornos) y dejar a un lado los efectos globales (límites funcionales) que crean estos problemas (2). En estrategias de movimiento maduro/programas motores, la presencia de habilidades para el desarrollo no son fácilmente identificables, pero pueden formar parte del propio movimiento. Un ejemplo de este principio es el movimiento de Rolling. A pesar de que la mayoría de adultos no considera el acto de Rolling como una habilidad fundamental compuesta por movimientos complejos, Rolling podría ser un nuevo método para evaluar movimientos ineficientes que requieren rotación del tronco y el cuerpo, cambio de peso en la parte inferior del cuerpo, y movimientos coordinados de la cabeza, cuello y parte superior del cuerpo (2).

Las etapas de desarrollo del ser humano están correlacionadas con la evolución del desarrollo de la postura del cuerpo humano (3). Los bebés al inicio de la vida pueden permanecer de costado, boca arriba o boca abajo y son incapaces de cambiar entre estas posiciones sin ayuda. Estas posturas permiten al niño un gran soporte/contacto con la superficie y son el inicio del proceso de desarrollo y la progresión del control motor. A medida que el niño madura, logra controlar de la cabeza a los cuatro años de edad seguido por la habilidad de transición de una postura a otra, también conocida como Rolling (3). El movimiento de Rolling requiere que un bebé empiece moviendo una de las caderas hacia el hombro opuesto diagonalmente. Rolling se define como movimiento de la posición supino a la posición prono o de prono a supino (1) y requiere algunos aspectos de rotación axial. Los movimientos rotacionales se describen como una forma de reacción de corrección porque cuando la cabeza gira, el resto del cuerpo gira o rota para lograr estar alineado con la cabeza (1,3). El Rolling puede iniciarse en las extremidades superiores o inferiores, con cada patrón produciendo la misma función como resultado: movimiento de prono a supino o de supino a prono. El desarrollo del Rolling sirve como fundamento de la fuerza e integración neuromuscular a partir de las cuales otros movimientos complejos pueden realizarse.

Normalmente un bebé puede ejecutar el log Rolling, con el cuerpo moviéndose como una unidad, a los cuatro o cinco meses de edad, comenzando por el movimiento de prono a supino a los cuatro meses, seguido por el de supino a prono (aunque el orden varía en los niños). Por último, el Rolling por segmentos o automático aparece de los seis a los ocho meses de edad, lo que implica una deliberada, organizada y progresiva rotación de los segmentos del cuerpo (1). Algunos niños de hecho, combinan diversos rolls y los llevan a cabo de forma consecutiva como un medio de transporte por el suelo. Los adultos usan una forma de Rolling por segmentos, aunque también se ha descrito como deliberada. El Rolling adulto descrito por Richter y sus homólogos (4) reveló que los adultos normales usan una variedad de patrones de movimiento para ejecutar el roll, relacionados con la flexibilidad y fuerza (o carencia de estas) en la realización del movimiento. Algunos de los patrones de movimientos descritos por Richter y sus colaboradores, eran similares a los patrones originales de los movimientos de Rolling descritos por Voss y sus homólogos (5) en su texto original en Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP). La práctica contemporánea del FNP continúa incorporando movimientos rotacionales del tronco que imitan al Rolling en muchos patrones (6). La variabilidad de los patrones de movimiento usadas por adultos en el giro aporta múltiples opciones a los terapeutas a la hora de entrenar o perfeccionar el Rolling (4).

A pesar de que la habilidad del Rolling es una tarea de desarrollo temprana que continúa siendo usada con el tiempo, el Rolling podría llegar a alterarse o descoordinarse debido a debilidad muscular, rigidez o tirantez de las estructuras, o carencia de estabilidad en los músculos del core (2). Algunas disfunciones potenciales y evaluaciones para estos problemas que afectan al Rolling en adultos serán detallados en las próximas secciones. Los adultos a menudo usan estrategias ineficientes para completar la tarea del Rolling, algunas de las cuales son compensatorias y desorganizadas y perpetúan las disfunciones asociadas al movimiento. Los autores defienden que cuando el Rolling es asimétrico, el usuario está rompiendo el patrón normal (simetría), lo cual puede ayudar al terapeuta a visualizar la interacción entre el problema local (nivel deficiente) y el efecto global (limitación funcional).

Las posiciones de desarrollo importantes como arrodillarse o la posición cuadrúpeda, son útiles para el análisis de patrones motores complejos (6,7). Mientras estas dos posturas son usadas comúnmente por los fisioterapeutas deportivos en intervenciones de patologías ortopédicas abordando la fuerza muscular, el control del centro del cuerpo, el equilibrio y la coordinación, el Rolling no (2). Aunque este artículo aborda el movimiento del Rolling, estas otras posturas son también importantes para la examinación y entrenamiento de los atletas cuyos deportes incluyen el uso de la rotación (tenis, golf, natación, baseball).

Una vez que el ser humano utiliza una postura correcta para la realización de tareas motoras, se reduce la importancia del Rolling para el movimiento o acceso al medio ambiente y por tanto, se usa menos.  Los adultos, en general, solo usan el Rolling para llevar a cabo la transición de prono a supino como darse la vuelta en la cama. La mayoría de los adultos no usan el Rolling de forma consciente en las tareas diarias, en entrenamientos o ejercicios rutinarios, o como parte de movimientos/habilidades (2) rotacionales más complejos. El Rolling es una buena elección para la evaluación y el entrenamiento porque su práctica no es muy común. Por tanto, la compensación y la realización incorrecta puede ser fácilmente observable. El Rolling puede usarse como una actividad funcional o bien como un ejercicio para el cuerpo (2,3) completo. Los autores de este artículo clínico recomiendan el uso del Rolling por parte de los fisioterapeutas como técnicas de evaluación y rehabilitación (2).

La Relación entre Rolling y Rotación

Con frecuencia, incluso pacientes con alta funcionalidad muestran secuencias disfuncionales o una pobre coordinación a la hora de llevar a cabo movimientos activos rotacionales que forman parte de sus requisitos/tareas funcionales. Los patrones de Rolling pueden fácilmente dar luz a las disfunciones en los patrones de movimientos rotacionales basados en la estabilidad, especialmente en la comparación entre los lados. Se debería advertir que los movimientos disfuncionales basados en estabilidad son a menudo un problema de secuencia neuromuscular y estabilización y no de deficiencia de fuerza del motor principal (2). Teóricamente, una persona debería poder rotar con la misma habilidad a derecha e izquierda. Con frecuencia, los atletas tienen un patrón definido o un lado bueno para realizar actividades de rotación. Algunos ejemplos son los gimnastas, los lanzadores o los golfistas; todos ellos rotan hacia la misma dirección de forma repetida, según lo que demande el deporte. Entre otros ejemplos se incluyen los movimientos de torsión y giro usados en las volteretas, la rotación unidireccional ejercida en el lanzamiento y los movimientos rotacionales de un único lado que implica el balanceo del golf.  En cada uno de estos ejemplos, el atleta tiene un lado preferente y un patrón de rotación (ej. Siempre a la izquierda en un lanzador o golfista diestro) que es común en la realización de su deporte, y puede dar lugar a una asimetría si se da la rotación hacia el lado opuesto (2).

 

La Relación del Rolling con otros movimientos

A pesar de que ha sido relacionado con movimientos y tareas rotacionales, Rolling no sólo se relaciona con este tipo de tareas. Los patrones del Rolling pueden actuar como una evaluación básica en la habilidad de cambiar peso, movimientos de cruce de la línea media en los que una extremidad trabaja en el lado opuesto del cuerpo (derecho o izquierdo) y movimientos coordinados de las extremidades y el centro del cuerpo. Las anomalías de los patrones del Rolling son frecuentemente errores secuenciales de distal a proximal y de proximal a distal o ineficiencia propioceptiva que podría aparecer al llevar a cabo tareas motoras generales. Por último, muchos adultos pierden la habilidad de uso de la relación inherente entre ojos, cabeza, cuello y hombros para generar movimientos coordinados de forma positiva.

 

El Rolling como Evaluación

Como se ha indicado previamente, muchas tareas de alto nivel son a menudo ejecutadas en un movimiento previsible y unilateral. Aunque la habilidad para realizar una tarea o deporte pueda ser mostrada por los pacientes y clientes a altos niveles, la tarea fundamental del Rolling no debería ser alterada a la hora de comparar la bilateralidad. Tanto si el Rolling se inicia desde las extremidades superiores o inferiores, el estado de un óptimo uso muscular, coordinación y función se alcanza cuando la simetría está presente. Por ejemplo, un lanzador diestro debería ser capaz de completar las cuatro variantes de Rolling, con igual facilidad sin tener en cuenta la dirección. Si durante la evaluación las diferentes tareas del Rolling no son simétricas e iguales, el terapeuta debería tomar en consideración que la estabilidad base o la coordinación neuromuscular puede estar comprometida.

Las tareas de Rolling se ejecutan en ejes diagonales (4). Las figuras 3a y 3b  ilustran las dos diagonales que comprometen los ejes de movimiento utilizados por humanos durante la tarea del Rolling. Estos gráficos también muestran las posiciones de partida de movimiento del Rolling desde supino a prono y desde prono a supino, respectivamente. Normalmente, los ejes del Rolling no requieren la extremidad que lidera el movimiento.

 

 

 

3

Figura 3. A. Ejes de rotación diagonales en supino, la posición de partida para todos los tipos de Rolling de supino a prono. B. Ejes de rotación diagonales en prono, la posición de partida para todos los tipos de Rolling de prono a supino.

 

Dado que el Rolling precede a otras actividades de locomoción en el desarrollo postural de recién nacidos y niños, (1,3) puede usarse como un test discriminatorio que usa el retroceso a una tarea básica en el desarrollo con el objetivo de localizar e identificar disfunción en forma de pobre coordinación y estabilidad (2). Sin duda, la movilidad, la estabilidad del core, el control motor y una correcta carga secuenciada de los segmentos del cuerpo son requeridos para la correcta realización de los test de Rolling. La evaluación de las habilidades precursoras necesarias debería siempre preceder a la habitual medición de funciones, que incluye fuerza, resistencia, equilibrio y modo de caminar. Dicho de otro modo, la evaluación de la cualidad del movimiento debe preceder a la de la cantidad de movimiento.

Varios principios neurofisiológicos del FNP pueden aplicarse a la evaluación e intensificación de la tarea del Rolling. (5,6) Durante el tratamiento, el terapeuta puede usar técnicas visuales, verbales y táctiles para señalar o aguantar el cuello, tronco o extremidades para favorecer una respuesta máxima por parte del grupo de músculos usados en el Rolling (2, 5, 6).  Estas indicaciones sirven para incrementar la cualidad del movimiento y para ayudar al paciente a obtener mejoras funcionales. Las indicaciones verbales serán definidas con cada variante del Rolling, así como sugerencias de señales de tipo visual y táctil para potenciar el desbordamiento o irradiación (de energía).

El desbordamiento o irradiación se define como el aumento de facilidad que altera el nivel del umbral excitatorio en la motoneurona anterior  (anterior horn cell) (8). Facilitando las áreas más fuertes de un patrón, la activación de la unidad motora de la parte implicada o más débil es fortalecida, por tanto fortalece la respuesta de los segmentos implicados (9). Normalmente, el desbordamiento tiene lugar en aquellos músculos que ofrecen soporte sinérgico al motor principal usado en la tarea motora. El desbordamiento puede darse de proximal a distal o viceversa. El incremento del feedback periférico que aparece cuando más segmentos de los necesarios participan en la actividad puede potenciar la habilidad para responder y aprender la tarea motora (9).

Por ejemplo, cuando se realiza una adición elástica en el cuerpo para la facilitación de la elongación de los ejes, la extremidad superior o inferior del paciente se coloca y sujeta en una posición de tracción o elongación (2), por tanto, pre-activando los receptores de Tipo II y potenciando el estiramiento de la sinérgica musculatura del tronco. Estos músculos alargados proporcionan una base estable sobre la cual se lleva a cabo el Rolling que utiliza múltiples segmentos para potenciar el aprendizaje motor.

Por otro lado, la aproximación de las articulaciones a través de su compresión superficial estimula los receptores estáticos de Tipo I que favorecen a los extensores y estabilizadores posturales (9). Esta técnica, aplicada a las extremidades superiores o inferiores que forman parte del eje del Rolling, puede usarse para mejorar la actuación de una persona que tiene dificultades con la tarea del Rolling.

 

 Abordar la Movilidad antes que la Estabilidad

Es importante recordar que los pacientes o clientes a quienes se les pide realizar los patrones de Rolling deben tener suficiente movilidad en el tronco, extremidades superiores, y extremidades inferiores. Por ejemplo, si un paciente o cliente no puede girar, puede ser simplemente debido a un daño en el raquis torácico (2). Un problema de movilidad no se afronta con un ejercicio de estabilidad. Así, continuando con este ejemplo, antes de cualquier valoración del Rolling, el rango de movimiento del tronco debe ser examinado. Un ejemplo de un examen de un movimiento simple de rotación torácica es el uso del test de rotación del tronco en posición sentado. El test de rotación de tronco en posición sentado está diseñado para identificar cuánta movilidad de rotación presenta el raquis toraco-lumbar. Para pasar este examen el paciente debe demostrar suficiente movilidad para asegurar los 45 grados de rotación bilateral (Figura 1).  Johnson y Grindstaff han descrito las medidas de rotación torácica en la posición sentado, en la posición arrodillado, y en la posición cuadrúpeda (lumbar-locked) encontrando fiabilidad en sus medidas (10). Por lo que, algunos de estos métodos de medida de rotación podrían ser utilizados para el análisis de la movilidad de rotación torácica.

1

Figura 1. Test de rotación en posición sentado utilizado para examinar la movilidad rotacional toraco-lumbar. Comienza en posición sentado, con rodillas y pies juntos, cuerpo recto y raquis erguido, brazos sujetando un palo o taco (colocado detrás del cuello como se muestra). Pide al paciente que rote el tronco hacia la derecha e izquierda tan lejos como sea posible y examina la simetría. El palo ofrece una referencia visual para la cantidad de rotación, considerando normal los 45 grados.

 

Es fundamental que los potenciales problemas de movilidad añadidos sean abordados antes de la valoración de los movimientos funcionales del Rolling. Las figuras 2a y 2b ilustran ejemplos de intervención para un paciente o cliente que suspende el examen secundario de rotación para disminuir el movimiento de rotación torácica. Nota como la posterior posición inclinada de la pelvis en posición cuadrúpeda bloquea el raquis lumbar en flexión, lo cual permite un estiramiento deseado del raquis dorsal. Una vez que el movimiento de rotación es bilateralmente idéntico (el paciente puede aprobar el test del examen de rotación) o ha progresado significativamente hacia una movilidad apropiada, la intervención para un Rolling asistido puede comenzar, en la cual el tiempo de Rolling puede ser considerado como un ejercicio añadido para potenciar la movilidad.

 

2

Figura 2. A: Ejemplo de técnica de movilidad para rotación torácica. Nota la posición pélvica (inclinación posterior, lograda por la posición de sentado sobre los talones) para asegurar el bloqueo de los segmentos lumbares. Puede ser ejecutado activamente o el terapeuta puede utilizar una posición de brazo entrelazado como se muestra para asistir dentro de un rango final de rotación. B: Ejemplo de un ejercicio de movilidad auto-asistida para el movimiento torácico, utilizando la CLXband (Hygienic, Corporation, Akron, OH,USA)

 

 

Descripción de los Patrones del Rolling

Se describen cuatro diferentes tareas del Rolling. Cada descripción incluirá los ejes de rotación, instrucciones específicas para llevar a cabo el test, indicaciones verbales, y potenciales señales táctiles o de resistencia.

 

De Supino a Prono liderado por la parte Superior del cuerpo

Este patrón separa la flexión del hombro/aducción horizontal, lo cual conlleva a la flexión/rotación del tronco, culminando con una rotación pélvica/flexión de cadera que permite el roll completo. El paciente se tumba en supino con las piernas extendidas y ligeramente abducidas; los brazos flexionados sobre la cabeza, también ligeramente abducidos. La cabeza es en rotación neutral (Véase la figura 3a para la posición de partida). Cuando se realiza el Rolling a la izquierda, el eje de rotación está formado por la extremidad superior en el lado hacia el que el individuo está realizando el Rolling y la extremidad inferior en el lado desde el cual el individuo ejecuta el Rolling, en este caso, la extremidad izquierda superior y la extremidad derecha inferior.

Pide al paciente que gire activamente el cuerpo de la posición prono con el brazo izquierdo estirado cruzando el cuerpo.

  • La cabeza y el cuello del paciente deberían flexionarse y girar hacia la axila derecha. Recuerda, la cabeza y el cuello están conectados al core, por tanto, donde se dirigen los ojos, la cabeza y el cuello, el cuerpo sigue. (Figura 4) La facilitación del Rolling de supino a prono desde la parte craneal del cuerpo implica la activación de la cadena de flexión: cuello, tronco y flexor de cadera en secuencia.

 

4

Figura 4. Posición intermedia en el Rolling de supino a prono, liderada por la extremidad superior izquierda.

 

  • La parte inferior del cuerpo no debería participar en el giro. Indica al paciente que resista la tentación de empujar con la extremidad inferior izquierda.
  • El terapeuta puede también dar una referencia visual situando su cuerpo en el lado hacia el cual tiene lugar la rotación, en este caso, a la derecha.
  • Evalúa la calidad, la facilidad de movimiento, la sinergia, y la habilidad de completar el giro.
  • Repite en el lado opuesto, empezando con el brazo derecho. Evalúa detalladamente la simetría entre el Rolling hacia la derecha y hacia la izquierda.

Indicaciones verbales:

  • Mira con los ojos y la cabeza.
  • Estira los brazos cruzando el cuerpo y gira la cabeza hacia los hombros.
  • Alarga el eje:
    • Alarga el eje de la pierna (izquierda)– estira.
    • Alarga el eje del brazo (derecho) – estira.
    • Mantente estirado en el eje.
    • Secuencia verbal: Estira-sube brazo-mira hacia el hombro-gira

NOTA: Las siguientes técnicas no se usan durante la evaluación inicial, sino cuando se identifican patrones de movimientos con disfunciones. Estas técnicas facilitadoras están pensadas para un periodo corto de asistencia, después se eliminarán tan pronto como sean mejoradas y perfeccionadas.

Indicaciones táctiles/de resistencia para asistir en el Rolling:

  • Usa el contacto manual proximal para facilitar la prolongación de la escápula. El terapeuta debe posicionarse en el lado hacia el cual el paciente realiza el Rolling, mientras indica al paciente que baje el hombro hacia la cadera opuesta.
  • Usa el contacto manual distal para aproximar la extremidad superior del eje del brazo y facilitar la elongación del eje. Por ejemplo, en un giro de la parte superior del cuerpo liderado por la extremidad superior izquierda, ofrece aproximación a través de la extremidad superior derecha en la muñeca/mano para estimular la respuesta de elongación.
  • Usa un dispositivo elástico para indicar al paciente/cliente que estire el eje tanto a través de la parte inferior como superior del cuerpo. Por ejemplo, en un giro de la parte superior del cuerpo liderado por la extremidad superior izquierda, sitúa la banda elástica en la extremidad superior derecha distal anclada en la parte inferior del cuerpo o bien, en la extremidad inferior izquierda distal para estimular la respuesta de elongación.

 

De Prono a Supino liderado por la parte Superior del Cuerpo

Este patrón inicia con flexión independiente del hombro, lo cual conlleva a la flexión/rotación del tronco, culminando con una rotación pélvica que permite completar el giro. El paciente se tumba en prono con las piernas extendidas y ligeramente abducidas; los brazos flexionados sobre la cabeza, también ligeramente abducidos como se muestra en la Figura 3b. Cuando se realice el Rolling hacia el lado izquierdo del cuerpo, el eje de rotación estará formado por la extremidad superior del lado del que el individuo ha iniciado la rotación, o en este caso, la extremidad superior izquierda y la extremidad inferior derecha, respectivamente.

Pide al paciente que gire activamente el cuerpo a la posición supino tan solo con el brazo izquierdo. La cabeza debe extenderse y rotar hacia el brazo que lidera, en este caso el izquierdo. Recuerda, la cabeza y el cuello están conectados con el core, por tanto, la cabeza debe seguir el movimiento del brazo porque donde la cabeza y el cuello se dirigen, el cuerpo sigue.

  • Durante este tipo de test, la parte inferior del cuerpo no debe participar en el giro.
  • El cuerpo siempre sigue a la cabeza. La facilitación del Rolling de prono a supino desde la parte craneal del cuerpo implica la activación de la cadena de flexión: ojos, cuello, tronco y flexor de cadera secuencialmente.
  • El terapeuta puede también dar referencias visuales/auditivas situando su cuerpo en el lado hacia el cual tiene lugar la rotación, en este caso, a la izquierda. (La Figura 5 muestra al terapeuta dando instrucciones mientras se coloca en el lado derecho del paciente).

 

5

Figura 5. Posición intermedia del Rolling de prono a supino, liderado por la extremidad superior izquierda. Nota la colocación del terapeuta en el campo visual para dar las indicaciones, y el uso de estímulos auditivos con el chasquido de los dedos.

 

  •  Evalúa la calidad, la facilidad de movimiento, la sinergia, y la habilidad de completar el giro.
  •  Repite en el lado opuesto, empezando con el brazo derecho. Evalúa con atención la simetría entre el Rolling hacia la derecha y hacia la izquierda.

Indicaciones verbales:

  • Sube el brazo mira por encima del hombro opuesto.
  •  Estira el eje (las indicaciones táctiles a continuación):
    • Alarga el eje de la pierna (derecha)– estira.
    • Alarga el eje del brazo (izquierdo) – estira.
    • Mantente estirado en el eje.
    • Secuencia verbal: Estira – sube brazo – mira sobre el hombro – gira

NOTA: Las siguientes técnicas no se usan durante la evaluación inicial, sino cuando se identifican patrones de movimientos con disfunciones. Estas técnicas facilitadoras están pensadas para un periodo corto de asistencia, después se eliminarán tan pronto como sean mejoradas y perfeccionadas.

Indicaciones táctiles/de resistencia para asistir en el Rolling:

  • Usa el contacto manual proximal para facilitar la retracción de la escápula. El terapeuta debe posicionarse en el lado hacia el cual el paciente realiza el Rolling, mientras indica al paciente que eleve y tire del omóplato hacia abajo y hacia dentro. (Figura 6)

 

 

6

Figura 6. Posición intermedia para el Rolling de prono a supino, liderado por la extremidad superior derecha, usando un contacto manual ligero en la escápula para facilitarlo.

 

  • Usa el contacto manual para aproximar la extremidad superior del eje del brazo para facilitar la elongación del eje. Por ejemplo, en un giro de la parte superior del cuerpo liderado por la extremidad superior derecha, ofrece aproximación manual a través de la extremidad superior izquierda para estimular la respuesta de elongación.
  • Usa un dispositivo elástico para indicar al paciente/cliente que estire el eje a través de la parte inferior o superior del cuerpo. Por ejemplo, en un giro de la parte superior del cuerpo liderado por la extremidad superior derecha, sitúa la banda elástica en la extremidad superior izquierda distal anclada en la parte inferior del cuerpo o bien, en la extremidad inferior derecha distal para estimular la respuesta de elongación.

De Supino a Prono liderado por la parte Inferior del cuerpo

Este patrón separa la flexión de cadera, lo cual conlleva a la flexión rotativa/lumbar de la pelvis, culminando con una flexión/rotación del tronco que permite completar el giro. El paciente se tumba en supino con las piernas extendidas y los brazos flexionados sobre la cabeza en el suelo. La cabeza está en rotación neutral. (Véase Figura 3a para la posición inicial). Así como la extremidad superior que va de supino a prono en el giro, esta tarea utiliza una postura flexionada y es a menudo más fácil que la tarea de prono a supino. Cuando se realiza el Rolling hacia el lado izquierdo, el eje de rotación está formado por la extremidad inferior del lado hacia el cual el individuo rota, y la extremidad superior del lado en el que el individuo inicia el giro, o en este caso la extremidad inferior izquierda y la extremidad superior derecha, respectivamente.

Pide al paciente que gire activamente el cuerpo a la posición prono iniciando solo con la pierna derecha.

  • Inicia con la flexión de la cadera derecha seguida de la abducción de la pierna flexionada.
  • No permitas a la persona que use el peso de la pierna para arrastrar el cuerpo para el giro. En cambio, mantén la pierna inicial baja y estira hacia el otro lado del cuerpo.
  • La parte superior del cuerpo no debe participar en el giro. En los giros iniciados con la parte inferior del cuerpo, la cabeza y el cuello juegan apenas participan, y por ello no se señalizan.
  • Evalúa la cualidad, la facilidad de movimiento, la sinergia, y la habilidad para completar el giro.
  • Repite hacia el lado opuesto, iniciando con la extremidad inferior izquierda. Evalúa atentamente la simetría entre el Rolling a la derecha y a la izquierda.

Indicaciones verbales:

  • Alarga el eje:
    • Alarga el eje de la pierna (derecha)– estira.
    • Alarga el eje del brazo (izquierdo) – estira.
    • Mantente estirado en el eje.
    • Secuencia verbal: Estira – sube pierna al otro lado del cuerpo en el giro.

NOTA: Las siguientes técnicas no se usan durante la evaluación inicial, sino cuando se identifican patrones de movimientos con disfunciones. Estas técnicas facilitadoras están pensadas para un periodo corto de asistencia, después se eliminarán tan pronto como sean mejoradas y perfeccionadas.

Indicaciones táctiles/de resistencia para asistir en el Rolling:

  • Usa el contacto manual proximal para facilitar la prolongación de la pelvis. El terapeuta debe posicionarse en el lado hacia el cual el paciente realiza el Rolling, mientras indica al paciente que “eleve y empuje la pelvis adelante”.
  • Usa el contacto manual distal para aproximar la extremidad inferior del eje de la pierna para facilitar la elongación del eje. Por ejemplo, en un giro de la parte inferior del cuerpo liderado por la extremidad inferior derecha, ofrece aproximación manual a través de la planta del pie izquierdo para estimular la respuesta de elongación.
  • Usa un dispositivo elástico para indicar al paciente que estire el eje a través de la parte inferior o superior del cuerpo. Por ejemplo, en un giro de la parte inferior del cuerpo liderado por la extremidad inferior derecha, sitúa la banda elástica en la extremidad inferior izquierda distal anclada en la parte superior del cuerpo o bien, en la extremidad superior derecha distal para estimular la respuesta de elongación.

 

De Prono a Supino liderado por la parte inferior del cuerpo

Este patrón inicia con la extensión de la cadera, lo cual inicia el giro y conlleva la rotación pélvica/extensión lumbar, culminando con una extensión/rotación del tronco completando así el giro. Este patrón ayuda a identificar músculos de glúteo débiles aislando la extensión de la cadera/rotación lateral. El paciente se tumba en prono con las piernas extendidas y ligeramente abducidas. La cabeza en rotación neutral. (Véase de nuevo Figura 3b). Cuando se realiza el Rolling hacia el lado izquierdo del cuerpo, el eje de rotación está formado por la extremidad inferior del lado hacia el cual el individuo rota, y la extremidad superior del lado en el que el individuo inicia el giro, o en este caso la extremidad inferior izquierda y la extremidad superior derecha, respectivamente.

Pide al paciente que gire activamente el cuerpo a la posición supino iniciando solo con la pierna derecha.

  • Trata de llevarlo a cabo con la extremidad inferior totalmente extendida, pero si no consigue completar el giro, el paciente puede flexionar las rodillas si es necesario para iniciar el giro. Indica la extensión en la cadera y después en la rodilla.
  • En este tipo de test, la parte superior del cuerpo no debe contribuir en el giro. En los giros iniciados por la parte inferior del cuerpo, la cabeza y el cuello apenas están presentes, y por ello, no se indican.
  • Evalúa la cualidad, la facilidad de movimiento, la sinergia y la habilidad de completar el giro.
  • Repite hacia el lado opuesto, iniciando con la extremidad inferior izquierda. Evalúa atentamente la simetría entre el Rolling a la derecha y a la izquierda.

Indicaciones verbales:

  • Alarga el eje:
    • Alarga el eje de la pierna (derecha)– estira.
    • Alarga el eje del brazo (izquierdo) – estira.
    • Mantente estirado en el eje.
    • Secuencia verbal: Estira – sube pierna al otro lado del cuerpo en el giro.

NOTA: Las siguientes técnicas no se usan durante la evaluación inicial, sino cuando se identifican patrones de movimientos con disfunciones. Estas técnicas facilitadoras están pensadas para un periodo corto de asistencia, después se eliminarán tan pronto como sean mejoradas y perfeccionadas.

Indicaciones táctiles/de resistencia para asistir en el Rolling:

  • Usa el contacto manual proximal para facilitar la retracción de la pelvis. El terapeuta debe posicionarse en el lado hacia el cual el paciente realiza el Rolling, mientras indica al paciente que “eleve y tire de la pelvis hacia atrás”. (Figura 7)

 

 

7

Figura 7. Posición intermedia para el Rolling de prono a supino, iniciada por la extremidad inferior derecha usando un contacto manual ligero en la pelvis como asistencia.

 

  • Usa el contacto manual distal para aproximar la extremidad inferior del eje de la pierna y facilitar la elongación del eje. Por ejemplo, en un giro de la parte inferior del cuerpo liderado por la extremidad inferior derecha, ofrece aproximación manual a través de la planta del pie para estimular la respuesta de elongación.
  • Usa un dispositivo elástico para indicar al paciente que estire el eje a través de la parte inferior o superior del cuerpo. Por ejemplo, en un giro de la parte inferior del cuerpo liderado por la extremidad inferior derecha, sitúa la banda elástica en la extremidad inferior izquierda distal anclada en la parte superior del cuerpo o bien, en la extremidad superior derecha distal para estimular la respuesta de elongación.

 

Patrones de Disfunción y de Contribución al Rolling

El conocimiento de los patrones comunes de movimiento funcional del cuerpo permite al terapeuta identificar la disfuncionalidad de los patrones motores. Cuando cada una de las cuatro tareas de Rolling son ejecutadas, el terapeuta debe observar y documentar atentamente las diferencias cualitativas entre la parte superior e inferior del cuerpo que inician el giro y las diferencias entre los lados. Los resultados que revelan una actuación por debajo de la idónea incluyen: inhabilidad para completar el giro, uso de la inercia o balanceo de las extremidades para completar el giro, uso de las extremidades no testadas durante el giro, y empuje o estimulante con la extremidad opuesta superior o inferior con el objetivo de proporcionar estabilidad artificialmente durante el intento (2). Muchos factores contribuyentes pueden influir en la habilidad o inhabilidad del paciente al realizar el giro de un modo uniforme, coordinado y controlado. Entre estos factores se incluyen: la fuerza de la pelvis y la escápula (uniones proximales) y las extremidades, fuerza/rigidez de grupos de músculos importantes, y coordinación insuficiente de todas las partes movibles del sistema (5,6,9).

Lo ideal es que el individuo sea capaz de rodar de forma segmentaria,  con facilidad y simétricamente mientras se ajusta a las diferentes necesidades. Los pacientes con muchos diagnósticos pueden demostrar dificultad con intentos de roll. Algunos ejemplos de estos diagnósticos incluyen: pobre control neuromuscular y estabilidad de los músculos del core, dolor en la parte inferior de la espalda por múltiples causas, dolor/disfunción sacroilíaca, y varios problemas de estabilidad y movilidad de extremidades superiores e inferiores. Los autores defienden que una de las principales razones para la disfunción del Rolling es la inhibición de los estabilizadores locales de la columna (multifidus) y la sobre-activación de los mayores músculos globales (motor principal) del grupo erector de la columna. La activación de patrones de la musculatura profunda y superficial del tronco se encuentra alterada en pacientes con recurrente dolor en la parte inferior de la espalda al ser comparados con pacientes ilesos normales. De hecho, los investigadores han descubierto que la actividad de los músculos lumbares multifidus es retrasada (11) y reducida (12) durante tareas funcionales y posturales en aquellos con dolor inferior de espalda. Además, la actividad de los músculos más superficiales del tronco es a menudo incrementada (13,14,15).

Estas alteraciones neuromusculares podrían afectar al Rolling ya que los músculos lumbares multifidus contribuyen específicamente al control y estabilidad de los segmentos intervertebrales (16,17). Si los músculos multifidus son relegados y/o inhibidos y los músculos globales mayores   demuestran una actividad incrementada, tendrán lugar una serie de cambios en la carga espinal y en los movimientos.

Los siguientes ejemplos ilustran el poder del Rolling como estrategia de evaluación.

Ejemplo de caso- Extremidad Superior

Consideremos el caso de un pitcher o lanzador de baseball que se ha sometido a una cirugía por rotura de ligamentos del hombro derecho y ha mejorado gracias a la rehabilitación, prescrita por el terapeuta, recuperando todo el rango de movimiento, obteniendo la puntuación del test manual muscular para los músculos del complejo del hombro de 4+/5 o más, y con las habilidades funcionales para realizar toda actividad diaria con 10 libras a la altura del hombro sin disfunción de movimiento. Aún se queja de “fatiga y falta de resistencia” con la iniciación del programa de lanzamientos. Cuando se le ha evaluado en las tareas de Rolling, el paciente ha podido rodar de supino a prono iniciando con ambas extremidades, pero ha sido incapaz de rodar de prono a supino iniciando con la extremidad superior derecha (2).

 

Ejemplo de caso- Extremidad Inferior

Consideremos el caso de un jugador de fútbol que se ha sometido a una meniscectomía media parcial en la rodilla izquierda. El paciente ha mejorado bastante con la rehabilitación y controla completamente el rango de movimientos activos y pasivos, con el test manual muscular obtiene una puntuación normal del cuarto inferior y la rodilla en flexión/extensión isocinética revela una puntuación que muestra menos del 10% de diferencia en la máxima torsión comparado bilateralmente con la extremidad inferior ilesa. El paciente puede ejecutar un squat perfecto y sin dolor y puede saltar y aterrizar sin dificultad (un salto con una extremidad para una distancia dada está dentro del 90% de no participación de la extremidad inferior). Funcionalmente, este jugador de fútbol aún tiene dificultad con la ejecución de movimientos cortados o laterales. En la evaluación de la tarea del Rolling, el paciente ha sido capaz de ejecutar todos los giros iniciados con la extremidad superior sin dificultad. Los giros iniciados por la extremidad inferior ejecutados con la extremidad inferior derecha también han sido realizados con éxito. El paciente, sin embargo, ha sido incapaz de girar de prono a supino hacia la derecha (también iniciando con la extremidad inferior izquierda). El paciente mostraba dificultad cruzando la línea media del cuerpo en la tarea del Rolling iniciada con la extremidad inferior izquierda (2).

Aunque los impedimentos han sido abordados y los tests cuantitativos de actuación fueron fundamentalmente simétricos a la extremidad no implicada, la evaluación cualitativa de la ejecución de Rolling reveló una deficiencia en cada uno de los dos casos ejemplos. Esta valoración indicó la incapacidad de coordinación efectiva del tiempo, la secuencia de movimientos de la extremidades y el tronco durante el desarrollo de una tarea de bajo nivel. Las medidas de dificultades normales y las medidas funcionales cuantitativas no necesariamente implican una función normal.

En un intento de estudiar tanto la disfunción que impide el acto de rodar como los efectos del músculo multifidus sobre el Rolling, los autores han estado realizando una investigación piloto en primer lugar propuesta por Hodges (14). Se pueden establecer ciertas variables como el uso del movimiento de las extremidades superiores como estímulo, o el tiempo de descarga entre los estabilizadores locales (multifidus) y los músculos globales del erector.  Los movimientos individuales de los brazos fueron usados para evaluar la actividad programada de los músculos del tronco como un componente de feed-forward de ajustes posturales. Hasta la fecha, 15 sujetos voluntarios sin ninguna restricción de movilidad de tronco (cinco con Rolling normal segmentado y diez con patrones disfuncionales de Rolling) han sido valorados. Los sujetos fueron examinados por su movilidad torácica de igual modo que se ha indicado en este comentario. Una vez que la movilidad adecuada fue establecida, la actividad electromiográfica (EMG) de multifidus lumbar fue registrada usando electrodos de cable fino bipolares. Un electrodo fue insertado usando una aguja hipodérmica con una ecografía dentro del músculo multifidus  junto a las apófisis espinosas de la L5 a ambos lados en el modo establecido por Moseley and Hodges (18,19). Para el músculo multifidus, la aguja fue insertada 3 cm lateralmente a las apófisis espinosas hasta que alcanzó  el aspecto medio de la lámina L5 (18) Además de un electrodo de cable fino, algunos pares de electrodos de superficie fueron colocados sobre el músculo erector lumbar espinal 5 cm lateralmente a las apófisis espinosas de L2 y al músculo erector torácico espinal 3 cm lateralmente a las apófisis espinosas de la T9. Electrodos de superficie fueron también colocados por encima del músculo deltoides posterior y anterior del brazo izquierdo para ser utilizados como indicador del movimiento del brazo. Los datos  fueron recogidos con los sujetos en posición de pie con las piernas separadas a la anchura de los hombros. Se pidió a los sujetos estar relajados antes de flexionar o extender su brazo izquierdo tan rápido como fuera posible en respuesta a indicaciones visuales provocadas por el experimentador (20). Una muestra visual indicaba al sujeto la dirección del movimiento del brazo a realizar. Diez repeticiones de flexión y extensión del brazo fueron completadas en un orden aleatorio como en investigaciones previas (18). Además de los datos de referencia, la actividad electromiográfica fue registrada durante el movimiento del brazo, inmediatamente después de una única sesión de entrenamiento de Rolling segmentario.

Siguiendo los movimientos rápidos del brazo, la EMG del tronco y del músculo deltoides fueron visualmente identificados. El comienzo de la EMG fue interpretado como el punto en el cual la EMG aumentaba por encima de los datos de referencia (18,19,20). La aparición de la EMG de los músculos del tronco relativos al músculo deltoides durante los movimientos rápidos del brazo fueron comparados entre el grupo de control con Rolling normal y el grupo con Rolling disfuncional. En el grupo de control, tuvo lugar la activación del estabilizador local del músculo multifidus después de la aparición del grupo erector espinal. En el grupo Rolling disfuncional, la activación del músculo multifidus fue pospuesta hasta después de la iniciación del grupo erector espinal. Dentro del Grupo disfuncional del Rolling, la EMG se activa durante tareas de movimientos rápidos del brazo antes e inmediatamente después de que una sola sesión de entrenamiento del Rolling segmentada o la intervención fueron evaluadas. Siguiendo la intervención del Rolling, la actividad de la EMG en el músculo multifidus ocurrió antes que en el músculo erector espinal, que resultó igual que el grupo de control con Rolling normal.

Estos hallazgos preliminares demostraron que en sujetos con Rolling disfuncional, podría darse una estrategia anormal de control espinal, con los músculos del erector espinal global siendo activados antes que los estabilizadores segmentarios multifidus locales. Además, parece que una sola sesión de 15 minutos de entrenamiento segmentado asistido del Rolling fue suficiente para inducir la activación postural más temprana de los músculos multifidus mientras que al mismo tiempo, se redujo la actividad de los músculos superficiales del tronco durante un test de movimiento rápido de brazo. Además, la investigación está siendo completada para continuar estudiando la relación entre actividad muscular espinal, Rolling e intervención.

 

 


Rolling como intervención

El Rolling ha sido descrito como una forma de evaluación. Después de que esta evaluación se completa, el terapeuta debe sacar conclusiones sobre la simetría bilateral y la habilidad del Rolling, así como las posibles causas de un Rolling no satisfactorio (2). Las intervenciones de entrenamiento motor que tienen como objetivo lograr una apropiada coordinación entre la función estabilizadora local del músculo multifidus y el grupo espinal erector global pueden ser modificadas con ejercicio (21). Existen múltiples intervenciones que pueden ayudar al paciente o cliente a potenciar la habilidad del Rolling, y por tanto, reforzar la estabilidad del core, la función rotacional, y sobre todo, las funciones de las extremidades superiores e inferiores. Existen también muchos ejercicios posturales alternativos y modificaciones de la tarea del Rolling, todos buscan obtener el control del core de la escápula y pelvis o tronco/columna o disminuir la exigencia de la tarea. Para lograr el Rolling, debe considerarse el retorno a la base o rebajar las exigencias. El bebé inicialmente aprende a realizar el Rolling a través de ensayo error. Así que el Rolling disfuncional en adultos puede ser abordado por varios métodos que emplean los principios de simplificación (entrenamiento con tareas de la parte al todo) y ensayo error. Una forma fácil de ayudar a iniciar y facilitar el Rolling es comenzar tumbado lateralmente y permitir que la gravedad realice su función de asistencia en la tarea. Cuando el paciente mejora en la activación y sincronización de la tarea del Rolling segmentada, introdúcelo lentamente en la postura de supino o prono dependiendo de la dirección del giro. Un modo para simplificarlo sería bajando primero la parte superior o inferior del cuerpo. Un ejemplo de esto sería iniciar con el paciente en posición supina manteniendo la pelvis elevada mientras el propio paciente dirige el movimiento supino a prono con la parte superior del cuerpo. Otra técnica sencilla para facilitar el Rolling es disminuir la longitud de los brazos de palanca. En la posición supina, se tiene al paciente o cliente con las rodillas pegadas al pecho ( en algunos métodos llamado egg Rolling) y sostenidas en esta posición. Ahora simplemente debe mirar hacia el lado derecho y/o el izquierdo con la cabeza y cuello, y permitir al cuerpo rodar de lado a lado. El Rolling adecuadamente integrado se realiza partiendo del control de cabeza y cuello. A continuación, se añade la tarea del estiramiento. Los bebés aprenden a rodar a través del estiramiento para investigar su entorno. Teniendo un objetivo establecido se animará a menudo al bebé a alcanzar el objetivo y éste rodará inintencionadamente. Como adultos, nosotros a veces necesitamos regresar al uso de un objetivo o utilizar indicadores para alcanzar algo. Alcanzar o estirar con una extremidad puede también administrar un estímulo de elongación que puede afectar a la rigidez del core y la musculatura proximal.

Para un paciente que es incapaz de completar el roll, el uso de asistencia en forma de una colchoneta inflable o un semicilindro acolchado detrás del tronco o pelvis coloca al paciente en una posición más fácil de partida en el momento de realizar el Rolling de supino a prono (Figura 10), referido al Rolling asistido puede ser utilizado (2). Además la postura cuadrúpeda puede ser útil para añadir y facilitar la musculatura proximal infrautilizada como los estabilizadores de la escápula y la musculatura glútea (Figuras  8 y 9).

 

8

Figura 8. Posición cuadrúpeda con los segmentos lumbares bloqueados, como arriba. Nota el uso de la banda CLX (Hygenic Corporation, Akron, OH, USA) para facilitar el control escapular y la estabilidad de retracción.

9

Figura 9. Posición cuadrúpeda usando la banda CLX (Hygenic Corporation, Akron, OH, USA) para favorecer a los estabilizadores pélvicos, del core y escapulares.

10

Figura 10. Rolling asistido de supino a prono, liderado por la extremidad superior izquierda. Nota el uso de un medio cilindro acolchado para la asistencia del tronco.

 

Recordemos al paciente que se sometió a una operación de ligamentos y que mostró la inhabilidad para rotar de prono a supino liderado por la extremidad superior implicada. Para este paciente, un ejercicio de progresión podría incluir lo siguiente:

  • Rolling asistido en la posición de tumbado lateralmente.
  • Rolling con resistencia con contacto manual de escápula (Figura 6).
  • Elongación del eje usando contacto manual o un artefacto elástico aplicado a la extremidad superior no implicada.
  • Posición cuadrúpeda estabilizadora para la escápula (Figura 8).

 

El temprano establecimiento del control neuromuscular adecuado o el timing con los patrones de Rolling son clave siempre que sea posible. Si es necesario, ejercicios para incentivar el uso de la escápula en una posición fácil y estable y a continuación, ejercicios sucesivos progresivos para incluir al motor primario de la escápula, que sirve para facilitar el movimiento coordinado de la extremidad superior y el tronco y también provee de oportunidades para cruzar la línea media del cuerpo. A pesar de que en este caso se han abordado todas las dificultades del paciente (el rango de movimiento, el test manual muscular, etc.), la evaluación cualitativa de la tarea de Rolling reveló una alteración del tiempo y la coordinación entre la extremidad superior implicada y el tronco. Este análisis de una tarea de bajo nivel de desarrollo reveló otra área de potencial intervención. El Rolling fue una intervención efectiva funcional con bajo nivel debido a sus requisitos de timing y estabilización réflex entre las extremidades y el tronco que sirven como reset para el timing y la coordinación necesaria para una función de más alto nivel, como el lanzamiento (2).

A continuación, volvamos al paciente que se ha sometido a la meniscectomía media parcial de la rodilla izquierda y ha sido incapaz de girar de supino a prono o prono a supino liderando con la extremidad inferior implicada. Este paciente podría usar un ejercicio similar de progresión, incluyendo lo siguiente:

  • Rolling asistido en la posición tumbado lateralmente.
  • Estabilización proximal/contacto manual durante el Rolling vía resistencia pélvica (Figura 7), (Nota que este principio podría ser también aplicado a la tarea de supino a prono utilizando el contacto pélvico anterior).
  • La  propia tarea de Rolling, facilitada con el tubo en la forma del simulacro Starfish 1, de supino a prono (Figuras 13 A y B) y el simulacro Starfish 2 (Figuras 14 A y B).

 

13

Figura 13. A: La posición inicial del patrón Starfish 1, usada para practicar el Rolling de supino a prono. Nótese que la banda elástica se ha situado alrededor de ambos pies; con la longitud del dispositivo elástico estirado entre las extremidades superiores. Se inicia con la cadera flexionada, abducida y con ligera rotación interna. El movimiento de rolling se inicia con extensión, aducción y rotación externa de cadera mientras la rodilla se extiende. Se aprecia que el paciente al mismo tiempo está elongando la otra extremidad inferior (extremidad inferior de eje) y las extremidades superiores contrarrestan oponiéndose al dispositivo elástico.  B: Posición intermedia del patrón Starfish 1. El paciente finaliza en posición supina con las cuatro extremidades extendidas y ligeramente aducidas (En la versión original se aprecia una errata ya que se especifica: El paciente finaliza en posición prona con las cuatro extremidades extendidas y ligeramente abducidas. Nota de los traductores).

 

 

14

 

Figura 14. A: La posición inicial del patrón Starfish 2, usada para practicar el Rolling de prono a supino, liderado con la extremidad inferior. El dispositivo elástico se coloca como se describe en la Figura 13, y la pierna que lidera se flexiona, abduce y rota externamente. El movimiento de rolling se inicia con extensión , aducción y rotación interna de caderas mientras la rodilla se extiende. Nótese que el paciente alarga la extremidad inferior opuesta (extremidad inferior de eje) a la vez que las extremidades superiores se oponen al dispositivo elástico. B: Posición intermedia del patrón Starfish 2. El paciente finaliza en posición prona con las cuatro extremidades extendidas y ligeramente aducidas. (En la versión original se aprecia una errata ya que se especifica: El paciente finaliza en posición supina con las cuatro extremidades extendidas y ligeramente abducidas. Nota de los traductores).

  • Uniendo ejercicios para la estabilización de pelvis/glúteos, usando un círculo elíptico o “tubing loop” para la resistencia de abducción.
  • La estabilización cuadrúpeda de la pelvis/glúteos, core, y escápula, usando resistencia elástica (Figura 9)
  • Abducción de la cadera con estabilización del core que podría continuar abordando la fuerza de las extremidad inferior próxima y la estabilidad (a través de los músculos del glúteo medius y minimus) y la estabilidad del core (Figura 11) o la “side plank” o plancha lateral con abducción para lo mismo. (Figura 12).

 

 

11

Figura 11. Abducción de la cadera tumbado lateralmente con la activación del core. Durante el ejercicio, el tronco está sujeto estable en posición tumbado lateralmente mientras que las extremidades superiores ejercitan y soportan el patrón de elevación.

12

Figura 12. Side plank o plancha lateral con abducción de la extremidad inferior.

 

Una vez más, el temprano establecimiento del control neuromuscular adecuado y el timing con los patrones de Rolling es fundamental siempre que sea posible. Si fuera necesario, ejercicios para estimular el uso de la pelvis y de los músculos del core en una posición facilitada, estabilizada pueden ser utilizados, y así, continuar con la agregación de los movimientos de la cadera/pelvis para facilitar los movimientos del tronco y extremidades inferiores coordinados, así como proveer de oportunidades para cruzar la línea media. De nuevo, aunque en este caso se hayan abordado todas las dificultades del paciente (rango de movimiento,  test manual muscular, puntuaciones isocinéticas, etc.), la evaluación cualitativa de la tarea de Rolling reveló una alteración del timing y la coordinación entre la extremidad inferior implicada y el tronco. Este análisis de una tarea de bajo nivel de desarrollo reveló otra área de potencial intervención. El Rolling es una intervención efectiva funcional de bajo nivel debido a sus requisitos de timing y estabilización réflex entre las extremidades y el tronco. La tarea de Rolling sirve como reset del timing y de la coordinación necesaria para una función de más alto nivel, como movimientos de la extremidad inferior que cruzan la línea media y requieren una agudeza propioceptiva alta.

En los dos casos ejemplos, el Rolling se ha utilizado por su impacto sobre el timing neuromuscular y la coordinación de movimientos, así como la agregación de músculos importantes de las extremidades proximales y el core.  Es importante que en cualquier tarea asociada con el Rolling, se den las instrucciones al paciente con precisión y perfección. Cuando se determinan las dosis de los ejercicios previamente descritos, es importante dosificar por debajo del umbral de los patrones de dominación motores inapropiados. Si el paciente tiene dificultad con más de un patrón de Rolling, empieza con las partes componentes del giro que son más disfuncionales. Selecciona un ejercicio que es alcanzable para el paciente (podría ser una postura de bajo desarrollo o un ejercicio de Rolling asistido) y selecciona el número de repeticiones basado en la habilidad de ejecución con precisión y exactitud. Una simple regla nemotécnica es PMRS, Posición, Movimiento, Resistencia y Velocidad (Speed”en inglés) (2). Comienza la intervención eligiendo la posición en la que el paciente pueda desafiar con éxito a los músculos débiles/disfuncionales en movimientos que abordan la disfunción. Este movimiento podría ser aislado (escápula, pelvis o extremidad) o un movimiento funcional como el Rolling. Es perfectamente posible que la resistencia, el siguiente elemento, se reduzca incluso a cero, pero podría afectar a las sesiones sucesivas. Finalmente, la adición de la velocidad para realizar delicadamente la postura selecciona, el movimiento y el ejercicio de resistencia pueden hacer esta actividad más difícil, nota que la velocidad enmascara la sustitución y requiere una base de fuerza para ser efectiva como parámetro de entrenamiento (2).

Por ejemplo, el paciente con la disfunción de ligamentos descrito previamente podría empezar a realizar el Rolling, usando una técnica asistida. Es importante determinar el número de repeticiones que pueden efectuarse adecuadamente, sin sustitución o compensación, y dosificar en conformidad. Con el tiempo, la asistencia no será necesaria y la resistencia (contacto manual o resistencia elástica) puede añadirse al giro. Cuando alcancen un mayor nivel de desarrollo postural, podrían ser capaces de ejecutar la estabilización cuadrúpeda con movimiento escapular sin resistencia 18 veces sin descanso. Comienza con un número de repeticiones, e instruye al paciente para que intente hacer 2 o más sets. Añade resistencia elástica al ejercicio de posición cuadrúpeda, de nuevo determinando el número de repeticiones que pueden ejecutarse con precisión. Finalmente, la velocidad en la que el ejercicio se efectúa puede modificarse con un movimiento más funcional (2).

Aprender los elementos que construyen una secuencia motora y el control del movimiento del Rolling es primordial para alcanzar la perfección de la tarea. La tarea de Rolling desafía principalmente a los estabilizadores de los músculos del core y de las extremidades durante un movimiento anómalo en desarrollo. A medida que se aprende el funcionamiento motor, el paciente o cliente adquiere el control y la habilidad para usar una gran variedad de músculos a la hora de realizar la tarea de Rolling. Los autores de este artículo creen que el Rolling puede facilitar un mayor uso del tronco, la musculatura del core, y las extremidades durante muchas tareas funcionales.

 


Conclusiones

El cuerpo humano está construido y depende de la simetría. Un frágil equilibrio de longitud muscular, fortalecimiento y estabilidad/movilidad debe estar presente durante las posturas estáticas y tareas funcionales dinámicas (8). Un equilibrio anterior y posterior y lateral es importante para una función normal y sana. Sin simetría, el estado de asimetría podría conllevar daños, perjudicar el equilibrio y provocar disfunción. Las actividades funcionales normales son rítmicas y reversibles, cualidades que dependen del equilibrio y la interacción con los estabilizadores, agonistas y antagonistas (4,5).

A menudo, los atletas se estancan en los patrones de movimiento que no incentivan la simetría y la inversión, como las tareas que requieren rotación en una dirección. Determinar las alteraciones en simetría o la inhabilidad de reversibilidad de un movimiento es el primer paso para abordar la disfunción con éxito (2). El tratamiento debe facilitar el movimiento rotando en ambas direcciones con el objetivo de potenciar el movimiento funcional normal y proveer una respuesta motora basada en una postura adecuada (2,4). La mejora de la habilidad motora depende del aprendizaje motor, que puede potenciarse con estímulos auditivos, táctiles, y visuales (5,6). Durante la intervención, las posturas de desarrollo específicas pueden usarse para incrementar el uso de la cabeza, el cuello y el tronco como partes del movimiento importantes. El uso de la habilidad del Rolling como técnica de evaluación e intervención constituye un posible método a través del cual puede alcanzarse la simetría, la reversibilidad y el aprendizaje motor (2).

 


Referencias documentales

1. Cech DJ, Martin S. 2002. Functional Movement Development Across the Lifespan. 2ª ed. Philadelphia (USA): WB Saunders.

2. Hoogenboom BJ, Voight ML, Cook G, et al. 2009. Using Rolling to Develop Neuromuscular Control and Coordination of the Core and Extremities of Athletes. N Am J Sports Phys Ther 4(2): 70-82.

3. Piper MC, Darrah J. 1994. Motor Assessment of the Developing Infant. Philadelphia (USA): WB Saunders.

4. Richter R, VanSant AF, Newton RA. 1989. Description of adult rolling movements and hypothesis of developmental sequences. Phys Ther 69: 63-71.

5. Voss DE, Ionta MK, Myers BJ. 1985. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation. Patterns and Techniques. Philadelphia (USA): Harper & Row Publishers.

6. Adler SS, Beckers D, Buck M. PNF in Practice: An Illustrated Guide. New York (USA): Springer.

7. Voight ML, Hoogenboom BJ, Cook G. 2008. The chop and lift reconsidered: Integrating neuromuscular principles into orthopedic and sports rehabilitation. N Am J Sports Phys Ther 3: 151-159.

8. Sherrington, C. 1961. The Integrative Action of the Nervous System. New Haven (USA): Yale University Press.

9. Sullivan PE, Markos PD. 1995. Clinical Decision Making in Therapeutic Exercise. Norwalk (USA): Appleton & Lange.

10. Johnson KD, Kim KM, Yu BK, et al. 2012. Reliability of Thoracic Spine Rotation Range of Motion Measurements in Healthy Adults. JNATA.47(1): 52-60.

11. MacDonald JE, Mosely GL, Hodges PW. 2009. Why do some patients keep hurting their back? Evidence of ongoing back muscle dysfunction during remission from current back pain. Pain 142: 183-188.

12. Sihvonen T, Londgren KA, Airaksinen O, et al. 1997. Movement disturbances of the lumbar spine and abnormal back muscle electromyographic fi ndings in recurrent low back pain. Spine 22: 289-295.

13. Arendt-Nielson L, Graven-Nielsen T, Svarrer H, et al. 1996. The influence of low back pain on muscle activity and coordination during gait: A clinical and experimental study. Pain 64: 231-240.

14. Hodges PW, Mosely GL. 2003. Pain and motor control of the lumbopelvic region: Effect and possible mechanisms. J Electromyogr Kinesiol 13: 36-370.

15. Radeboid A, Cholewicki J, Polzhofer GK, et al. 1986. Impaired postural control of the lumbar spine is associated with delayed muscle response times in patients with chronic idiopathic low back pain. Spine 26: 724-730.

16. Macintosh JE, Bogduk N. 1986. The detailed biomechanics of lumbar multifi dus. Clin Biomech 1:205-231.

17. Wilke HJ, Wolf SL, Claes LE, et al. Stability increases of lumbar spine with different muscle groups: A biomechanical in vitro study. Spine 20:192-198..

18. Moseley GL, Hodges PW, Gandevia SC. 2002. Deep and superfi cial fi bers of the lumbar multifi dus muscle are differentially active during voluntary are movements. Spine 27(2):E29-E36.

19. Hodges PW, Richardson CA. 1996. Ineffi cient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain: A motor control evaluation of transversus abdominus. Spine  21: 2640-2650.

20. Hodges PW, Richardson CA. 1997. Relationship between limb movement speed and associated contraction of the trunk muscles. Ergonomics. 40: 1220-1230.

21 Tsao H, Druitt TR, Schollum TM, et al. 2010. Motor training of the lumbar paraspinal muscles induces immediate changes in motor coordination in patients with recurrent low back pain. Pain 11: 1120-1128.

 

 

 

Volver a la revista